………………………………………. HASTANESİ BAŞTABİPLİĞİ’NE

İlgili Makama;
Psikiyatri, Nöroloji, Göz, K.B.B, Ortopedi Bölümlerinden Özel Güvenlik Görevlisi Olur;

(ateşli silah taşımasında sakınca yoktur)ibareli heyet raporunun tarafıma verilmesini arz ederim.
 

*parantez içinde olan bölümü silahlı olanlar dolduracaktır